CONSENTEMENT À LA DIVULGATION ET À L’ÉCHANGE D’INFORMATIONS Date de signature – (Signature Date) * Signature – (Signature) *
Personne à contacter en cas d’urgence – (Emergency contact person)
Questionnaire médical – (Medical questionnaire) Poids en kilogrammes – (Weight in kilograms) * Taille en centimètres – (Height in centimeters) * Allergie(s) – Allergies * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Prenez-vous des médicaments ? – (Do you take any medication ?) * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Si vous avez déjà eu une ou des chirurgies, veuillez préciser quelle(s) chirurgie(s) – (If you have had any surgeries, please specify which surgery(s):
Avez-vous déjà eu une anesthésie générale? – (Have you ever had general anesthesia?) * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Avez-vous déjà eu des problèmes avec l’anesthésie? – (Have you ever had any problems with anesthesia?) * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Un membre de votre famille a-t-il déjà eu un problème grave lors d’une anesthésie? (Has any of your family members ever had a serious problem during anesthesia?) * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Avez-vous des problèmes respiratoires ? – (Do you have any respiratory problems? ) * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Si vous avez des problèmes respiratoires, veuillez préciser. – (If you have any respiratory problems, please specify)
Faites-vous de l’apnée du sommeil ? – (Do you have sleep apnea ?) * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Si vous avez des problèmes de santé physique, veuillez préciser. – (If you have any physical health problems, please specify.)
Si vous avez des problèmes de santé mental, veuillez préciser. – (If you have any mental health issues, please specify.)
Avez-vous eu des grossesses? Si oui, en quel année ? – (Have you had any pregnancies? If so, in what year?)
Prévoyez-vous avoir un autre enfant dans la prochaine année? Oui ou non? – (Do you plan to have another child within the next year? Yes or no?)
Si vous avez allaitez, quand avez vous arrêtez d’allaiter ? – (If you breastfed, when did you stop breastfeeding?)
Consommez-vous de l’alcool ? – (Do you drink alcohol ?) * Sélectionner une option Jamais – (Never) Occasionnellement – (Occasionally) 1 à 2 consommations par semaine – (1 to 2 drinks per week) 3 à 4 consommations par semaine – (3 to 4 drinks per week) Plus de 5 consommations par semaine – (More then 5 drinks per week)
Consommez-vous de la drogue ? (Do you take any drugs ?) * Sélectionner une option Oui – (Yes) Non – (No)
Fumez-vous la cigarette ? (Do you smoke cigarettes ?) * Sélectionner une option Non – (No) Oui, je fume moins de 10 cigarettes par jour – (Yes, I smoke less then 10 cigarettes per day) Oui, je fume plus de 10 cigarettes par jour – (Yes, I smoke more then 10 cigarettes per day)
Chirurgie bariatrique : 2 photos en sous-vêtements, une de face et une de côté. – (Bariatric surgery : 2 photos in underwear, one from the front and one from the side.)Chirurgie esthétique ou reconstructive : Photos de toutes les parties du corps visées. – (Cosmetic or reconstructive surgery: Photos of all parts of the body affected.) (PHOTOS MUST NOT SHOW YOUR FACE)
Signature – (Signature) * 
